Nombre del niño (primero y último): _______________________________________

Teléfono de casa:____________________ Cell: _________________ Teléfono del trabajo:___________________

Escuela: _________________________________           Maestro: ______________________________

Después de leer la política a continuación, solicito que la enfermera de la escuela o su asistente almacenen y distribuyan todos los medicamentos de venta libre y prescritos a mi hijo mientras esté en Camp Cispus. Y además, mantendré indemne al distrito escolar y al personal escolar de cualquier responsabilidad que pueda derivarse de la dispensación de medicamentos o la falta de dispensación de medicamentos.

Fecha: _______________________ Nombre del padre / tutor: __________________________________

Firma del padre / tutor: ____________________________________________________________

Medicación para ser administrado:_______________________________________________________

Propósito de la medicación:______________________________________________________________

Dosis y modo de administración: _____________________________________________________

Hora de ser administrado: ______________________________________________________________

Posibles efectos secundarios del (de los) medicamento (s):____________________________________

¿Qué efectos observables desea que informemos? ________________________________________

Permiso de los padres para que el estudiante lleve inhalador de asma: Si__________No__________

Fecha: ____________________ Nombre del médico: _________________________________________

Número de teléfono del médico: ________________ Firma del médico: ________________________

 Los medicamentos recetados pueden almacenarse y distribuirse a los estudiantes pero no sin la solicitud / firma del padre o la autorización del médico (3416F). Los medicamentos recetados que deben almacenarse y dispensarse deben estar en un envase con la etiqueta original con receta. Todos los procedimientos que sean necesarios estarán de acuerdo con la ley estatal y las políticas de la junta escolar.

Los padres son responsables de enviar un suministro de 3 días (solo) de medicamentos para el campamento.* Los medicamentos deben entregarse a la enfermera de la escuela la semana del 27 de marzo al 31 de marzo de 2017.Por favor, envíe el medicamento en el envase original con el nombre del niño, RX, la dosis y el tiempo que debe administrarse. El personal de la escuela almacenará y distribuirá medicamentos a los estudiantes cuyos padres y médicos hayan entregado por escrito consentimiento. Los medicamentos se administrarán por inyección por el personal de la escuela solo bajo condiciones de riesgo vital según la política de la junta..

Updated 1/09/2017 Pink Form