• HISTORIA MEDICA/ INFORMACION DE CONTACTO DE EMERGENCIA

    Requerido para Asistencia al Campamento de Cispus (Forma Verde)

     Estudiante: ______________________________________Maestro/a: ______________________

    Dirección de Casa: __________________________Número de Teléfono: ________________Celular:__________________

    Padre(s):_____________________________________________Numero de Trabajo: ____________________________

    Contactos de Emergencia: Nombre y números de teléfono de 2 personas para llamar en caso de enfermedad o lesión (cuando usted no pueda ser localizado) que le podría dar un mensaje a usted o asumir la responsabilidad de su hijo/a si es necesario. (Pariente, Amigo o Vecino)

     Nombre: __________________________________________Números de Teléfono: ______________________________

    Nombre: __________________________________________Números de Teléfono: ______________________________

    HISTORIA MÉDICA

    (Marque todo lo que le corresponda a su hijo/a)

     Alergias a: (Por favor Lista) Comida_______Drogas_______Plantas_______Picadura de Abeja_______ (dificultad para respirar/amenaza de vida) Se ocupa tratamiento de emergencia? SI_____ NO_____ Si, SI, que tratamiento? Epi Pen_____ Benadryl_____ 911_____ otro_____________ Asma_______Leve_____Moderado_____Grave_____Inhalador requerido? SI   NO

    **Ocupa tenerlo todo el tiempo? SI   NO Trastorno Convulsivo_______Diabético______Ansiedad______ADD/ADHD______

    Trastorno del corazón_______Malos hábitos de sueño_______Sonámbulos_______Extraña su casa_______Orina la Cama­_______Vegetariano_______Dieta sin Gluten_______Actividad Limitada_______

     Información Adicional: ­______________________________________________________________________________

    ­­­­­­­­­­­­__________________________________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________________________________

    (Use la página de atrás de este formulario si es necesario para cualquier información adicional que puede ser útil)

     MEDICAMENTOS NECESARIOS PARA EL CAMPAMENTO

    Lista de todos los medicamentos que usted va a enviar al campamento para su hijo/a. Incluyendo cualquier medicamento de tratamiento mencionados anteriormente, medicamentos recetados, etc. 

    ___________________________________________            __________________________________________

    ___________________________________________            __________________________________________

    ___________________________________________            __________________________________________

    TENGA EN CUENTA:

    Tanto autorización del médico y del padre/firmas son requeridos por la Ley del Estado de Washington por CUALQUIER y TODOS los medicamentos que deben dares en el campamento. (Forma Rosada)

    **Todos los medicamentos tienen que ser enviados de lo que tienen en casa y estar en su envase o paquete original.

     *Medicamentos para el campamento deben ser entregados a la escuela 1 semana antes del campamento---mande solo lo que se ocupara para 3 días SOLAMENTE.

    ________________________________________________________                 ________________________________

    Firma de padre                                                                                                 Fecha  

    HISTORIA MEDICA/ INFORMACION DE CONTACTO DE EMERGENCIA

    Requerido para Asistencia al Campamento de Cispus (Forma Verde)

     Estudiante: ______________________________________Maestro/a: ______________________

    Dirección de Casa: __________________________Número de Teléfono: ________________Celular:__________________

    Padre(s):_____________________________________________Numero de Trabajo: ____________________________

    Contactos de Emergencia: Nombre y números de teléfono de 2 personas para llamar en caso de enfermedad o lesión (cuando usted no pueda ser localizado) que le podría dar un mensaje a usted o asumir la responsabilidad de su hijo/a si es necesario. (Pariente, Amigo o Vecino)

     Nombre: __________________________________________Números de Teléfono: ______________________________

    Nombre: __________________________________________Números de Teléfono: ______________________________

    HISTORIA MÉDICA

    (Marque todo lo que le corresponda a su hijo/a)

     Alergias a: (Por favor Lista) Comida_______Drogas_______Plantas_______Picadura de Abeja_______ (dificultad para respirar/amenaza de vida) Se ocupa tratamiento de emergencia? SI_____ NO_____ Si, SI, que tratamiento? Epi Pen_____ Benadryl_____ 911_____ otro_____________ Asma_______Leve_____Moderado_____Grave_____Inhalador requerido? SI   NO

    **Ocupa tenerlo todo el tiempo? SI   NO Trastorno Convulsivo_______Diabético______Ansiedad______ADD/ADHD______

    Trastorno del corazón_______Malos hábitos de sueño_______Sonámbulos_______Extraña su casa_______Orina la Cama­_______Vegetariano_______Dieta sin Gluten_______Actividad Limitada_______

     Información Adicional: ­______________________________________________________________________________

    ­­­­­­­­­­­­__________________________________________________________________________________________________

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    (Use la página de atrás de este formulario si es necesario para cualquier información adicional que puede ser útil)

     MEDICAMENTOS NECESARIOS PARA EL CAMPAMENTO

    Lista de todos los medicamentos que usted va a enviar al campamento para su hijo/a. Incluyendo cualquier medicamento de tratamiento mencionados anteriormente, medicamentos recetados, etc.

     

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    TENGA EN CUENTA:

    Tanto autorización del médico y del padre/firmas son requeridos por la Ley del Estado de Washington por CUALQUIER y TODOS los medicamentos que deben dares en el campamento. (Forma Rosada)

               **Todos los medicamentos tienen que ser enviados de lo que tienen en casa y estar en su envase o paquete original.

     *Medicamentos para el campamento deben ser entregados a la escuela 1 semana antes del campamento---mande solo lo que se ocupara para 3 días SOLAMENTE.

    ________________________________________________________                 ________________________________

    Firma de padre                                                                                                 Fecha  

Last Modified on February 1, 2018